Évolution du réservoir pelvien

La procédure du réservoir iléo-anal, aussi connue sous le nom de procédure du réservoir pelvien, a évolué à partir de deux concepts chirurgicaux différents soient la préservation du sphincter anal et la création d'un réservoir en utilisant une partie de l'iléon terminal. La préservation du mécanisme du sphincter anal était le but visé lorsque l'ablation du colon, de la partie supérieure du rectum ainsi que de la muqueuse de l'anus et de la partie restante du rectum étaient nécessaires. La partie terminale de l'iléon était alors reliée à l'anus. Bien qu'initialement rapportée par Nisen en 1933, la plupart des gens considèrent les articles originaux de Ravitch et Sabiston en 1949 comme étant les pionniers de l'opération préservant le sphincter. Malheureusement, les premiers patients étaient aux prises avec une fréquence excessive de selles, provoquant des excoriations et irritations de la peau. Pour certains patients, c'était en fait comme d'avoir une iléostomie anale.

Le second concept chirurgical de créer un réservoir à partir de l'iléon pour retenir les selles provient d'une tentative de réduire la fréquence excessive des selles et d'améliorer la continence. L'iléostomie continente a été décrite pour la première fois par le Professeur Kock en Suède en 1969. Le réservoir iléo-anal ou pelvien provient de la combinaison de ces deux concepts chirurgicaux. À la fin des années 1970, les premiers rapports de Sir Alan Parks à Londres, Angleterre, et du Professeur Utsinomya au Japon, sur l'utilisation d'une procédure de réservoir iléo-anal sont apparus presque simultanément. Depuis ce temps, la procédure a été modifiée et a atteint sa popularité actuelle. C'est devenu notre procédure de choix pour les individus qui ont à subir une chirurgie pour la colite ulcéreuse et, dans certains cas, pour la polypose familiale.

Classiquement, le réservoir iléo-anal est créé en au moins deux étapes. La première étape implique une ablation totale du colon et du rectum jusqu'à environ deux centimètres de la ligne dentelée, un repère anatomique chirurgical. La muqueuse rectale est ensuite enlevée. Un réservoir, ou poche, est construit en utilisant une petite partie de l'iléon terminal. La poche peut être en forme de "J" ou de "S" ou de "W". On fixe cette poche à l'anus. Une iléostomie proximale en boucle est habituellement créée, particulièrement lorsque l'anastomose iléo-anale est effectuée par la technique de suture manuelle. Environ trois mois plus tard, l'iléostomie est refermée et la continuité gastro-intestinale est restaurée.

Une alternative, pour les individus qui sont malades lorsqu'ils entrent en chirurgie, consiste à pratiquer dans un premier temps une colectomie avec iléostomie. On procède ensuite à une deuxième étape où on enlève le reste du colon sigmoïde ainsi que le rectum pour construire le réservoir pelvien et faire l'anastomose souvent sans iléostomie temporaire.

CONTROVERSES ACTUELLES

Plusieurs controverses entourent la procédure du réservoir pelvien. Une poche en forme de "J" ou de "S" constitue notre préférence et on rapporte généralement qu'il n'y a pas de différences majeures entre ces différentes façons de construire la poche. Le résultat fonctionnel chez les patients atteints de colite ulcéreuse n'est pas aussi bon que chez ceux qui ont la polypose familiale. Ceci indiquerait que la réponse inflammatoire ou que le processus de la maladie lui-même affecte le résultat. Les patients qui sont âgés de plus de cinquante ans n'obtiennent pas d'aussi bons résultats que ceux qui sont plus jeunes, du moins fonctionnellement.

De nos jours, on utilise une agrafeuse pour pratiquer l'anastomose iléo-anale plutôt que la suture manuelle. Selon la plupart des rapports, le fait de préserver la paroi interne de deux centimètres de l'anus améliore le résultat fonctionnel. Il y a très peu de risques de développer un cancer dans cette muqueuse ano-rectale résiduelle. Seulement 4 patients sur 165 qui ont subi cette procédure ont eu des symptômes reliés à la muqueuse résiduelle.

L'idée de pratiquer ou non une iléostomie fait aussi l'objet d'une controverse. Le taux de fuites à l'anastomose iléo-anale semble être un peu plus élevé si on évite l'iléostomie. Cependant, le résultat fonctionnel chez ces patients est semblable qu'il y ait une fuite évidente ou non et qu'une iléostomie ait été pratiquée ou non.

À l'heure actuelle, notre tendance est la suivante: lorsqu'un patient présente une colite ulcéreuse nécessitant une chirurgie et n'est pas particulièrement malade, on préfère effectuer une colectomie avec proctectomie et créer le réservoir pelvien de même que l'iléostomie de dérivation. Trois mois plus tard, l'iléostomie sera refermée. Si un patient est malade au moment de la chirurgie, alors nous effectuerons la colectomie dans une première étape. Ceci laissera le temps au patient de se remettre de la maladie et de l'opération ainsi que de se débarrasser de toute médication. Lorsque la santé est retrouvée, le patient est réadmis à l'hôpital. Un réservoir pelvien est alors construit, souvent sans iléostomie. Cependant, lorsque nous pratiquons une anastomose avec suture manuelle, par opposition à l'anastomose par agrafes, nous désactiverons presque toujours le réservoir pelvien en pratiquant une iléostomie.

COMPLICATIONS

Les complications postopératoires à court terme incluent une fuite du réservoir ou de l'anastomose avec ou sans infection locale, un abcès pelvien, une obstruction du petit intestin et des complications relatives à l'iléostomie. Les complications à plus long terme peuvent inclure des difficultés avec la vessie ou d'ordre sexuel, une sténose ou un rétrécissement à la hauteur de l'anastomose, l'irritation de la peau péri-anale, une obstruction de l'intestin et, de façon plus importante, la pouchite. La pouchite survient assez fréquemment et est souvent traitée assez facilement à l'aide d'antibiotiques.

CONSIDÉRATIONS FUTURES

Les réponses à certaines des controverses ont encore besoin d'être définies. La question visant à savoir s'il est où non essentiel ou dangereux de laisser une partie de la muqueuse ano-rectale doit être étudiée plus à fond. La nécessité de pratiquer une iléostomie de dérivation est présentement à être évaluée. Un des objectifs les plus importants au cours des prochaines années sera de définir la cause et la façon de traiter la pouchite. Ce syndrome, caractérisé par une inflammation à l'intérieur du réservoir, pourrait être similaire à la maladie inflammatoire de l'intestin qui s'était développée. D'autres études dans ce domaine seront certainement utiles. La technique chirurgicale elle-même ne changera pas énormément dans le futur.

L'avènement de la laparoscopie avec les progrès technologiques pourrait nous permettre d'effectuer la procédure entière en utilisant une technique laparoscopique fermée. Cependant, ceci nécessitera encore des améliorations technologiques.

Le Dr. Zane Cohen est professeur de chirurgie à l'université de Toronto et chirurgien en chef à l'hôpital "Mount Sinai", Toronto, Ontario. Il a fait des études poussées en Europe et effectue la construction de réservoirs pelviens depuis 1981. Jusqu'à maintenant, en collaboration avec le Dr. Robin McLeod, il a effectué plus de 600 fois cette opération.

Source: Dr. Zane Cohen, Chief of Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto / via Pelvic Pouch Newsletter, Mount Sinai Hospital / via Metro Halifax News, April, 1995 / via  Inside Out  Mars/avril 1996 (traduit de l'anglais par André Boucher)

Dernière modification de cette page: 2008-11-16