Formulaire de demande d’adhésion

 Imprimez ce formulaire,

Remplissez le formulaire imprimé,

Envoyez-le par la poste à l'adresse indiquée au bas

 

PREMIÈRE ÉTAPE : DITES-NOUS QUI VOUS ÊTES

(Veuillez écrire en lettres moulées)

 

Nom de famille : _______________________________  Prénom : _________________________________

Nom de famille du conjoint : _____________________  Prénom du conjoint : ________________________

Adresse : _______________________________________________________________________________

Ville : ______________________________ Province : ___________ Code postal : ____________________

Numéro de téléphone : (_____)__________________  Courriel : ___________________________________

 

[ ]   Je suis déjà membre de l’ANRF et je souhaite profiter de la retenue des cotisations à la source.

Mon numéro de membre de l’ANRF est le suivant : ____________________

 

Renseignements sur la pension

 

Source Ma pension relève : (veuillez cocher une case seulement)

[ ]   du Régime de pension de la fonction publique.

[ ]   du Régime de pension de retraite des Forces canadiennes.

[ ]   du Régime de pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada.

[ ]   du Régime de pension des juges.

OU

[ ]   Je vais recevoir ma pension dans ______ an(s)

 

Catégorie

[ ]   Je reçois cette pension à titre de retraité.

OU

[ ]   Je reçois cette pension à titre de survivant.

 

 

DEUXIÈME ÉTAPE : CHOISISSEZ UN MODE DE PAIEMENT (A ou B)

Méthode A.    Cotisations retenues

[ ]   J’aimerais que mes cotisations soient retenues à la source, et j’ai signé à cet effet l’autorisation au verso.

      (Ce mode de paiement ne s’applique pas aux pensions de survivants de la GRC, aux pensions des juges, aux pensions de survivants des juges, ni aux cotisations des membres associés.)

[ ]   Adhésion individuelle 2,85 $ par mois (pensionné seulement)

[ ]   Adhésion familiale 3,70 $ par mois (pensionné et conjoint)

 

 

Autorisation visant la retenue des cotisations à la source

 

Vous devez remplir la présente partie uniquement si vous souhaitez que vos cotisations soient retenues tous les mois directement sur votre pension.

(Ce mode de paiement ne s’applique pas aux pensions de survivants de la GRC, aux pensions des juges, aux pensions de survivants des juges, ni aux cotisations des membres associés)

 

J’autorise Travaux publics et Services gouvernementaux Canada à retenir sur ma pension mes cotisations à l’ANRF, et à remettre ces cotisations à l’ANRF. Il est entendu que je peux annuler cette autorisation à n’importe quel moment, en avisant l’ANRF de ma décision.

Numéro de pension : __________________________________________________________

(Numéro attribué par le régime dont relève la pension)

Nom : ______________________________________________________________________

(En lettres moulées, exactement tel qu’il figure sur le relevé de pension)

Signature : _________________________________________  Date : ___________________

 

Vous n’êtes pas tenu de fournir les renseignements sur la pension qui sont demandés dans la présente partie. Vous pouvez, sans préjudice, refuser de les donner. L’information recueillie est cependant nécessaire pour que soient retenues  sur votre pension vos cotisations à l’ANRF.

 

Cette information sera divulguée exclusivement à Travaux publics et Services gouvernementaux Canada.

 

 

Méthode B.    Paiement par chèque

[ ]   Je joins à ma demande un chèque à l’ordre de l’ANRF pour à une cotisation annuelle de :

[ ]   34,20 $ pour une adhésion individuelle (pensionné seulement)

[ ]   44,40 $ pour une adhésion familiale (pensionné et conjoint)

[ ]   15,00 $ pour une adhésion à titre de membre associé.
(Tout contributeur à un régime de pension dont les membres sont admissibles aux rangs de l’Association, et qui ne reçoit ni pension ni allocation, peut devenir un membre associé.)

 

TROISIÈME ÉTAPE : Faites-nous parvenir votre demande

Envoi du formulaire

Le formulaire une fois rempli, veuillez l’envoyer à l’adresse suivante (sans oublier d’y joindre un chèque si vous n’autorisez pas la retenue des cotisations à la source) :

 

Bureau de l’ANRF

Haute-Yamaska

C.P. 25, Granby, QC

J2G 8E2