Soumission automobile

842, Montée Gravel ,Laval, Québec,
H7X 2B4
Tél.: (45042 Fax.: (450)689519

DEMANDE DE SOUMISSION EN LIGNE

Formulaire de renseignements automobiles

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Assuré
Nom :		Prénom :
Téléphone résidence :		Téléphone bureau :
Adresse :		Ville :
Code Postal:		Courriel :

Véhicule
Marque de la voiture :		Modèle :
Année :		Nombre de portes :
Achat ou location ?	achat location	Alarme ou antidémarreur :
Utilisation travail :	oui non	Kilomètrage aller :	km

Premier conducteur
Nom :		Date de naissance :
Employeur :		Ville :
Occupation :		Expérience de conduite :
Propriétaire depuis :	ans	Assureur actuel :
Diplômé universitaire ?	oui non	Membre CAA ?	oui non

Deuxième conducteur
Nom :		Date de naissance :
Employeur :		Ville :
Occupation :		Expérience de conduite :
Propriétaire depuis :	ans	Assureur actuel :
Diplômé universitaire ?	oui non	Membre CAA ?	oui non

Couvertures désirées
	A ( Responsabilité civile ) :
	B1 ( Tous risques ) :
	B2 (Collision ou versement):
	B3 (Accident sans collision):
	B4 ( Risques spécifiés ) :

Avenants spéciaux
Points d'inaptitudes :		Suspension du permis?	non oui

Réclamations (derniers 6 ans)
Réclamation	Date approx.	Responsabilité	Montant
1			$
2			$
3			$

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