Adhésion 

 

              

       

 

2011-2012

 

Nom:                                                                                                 

                                                

Prénom:                                                                                         

                                                                                             

Adresse:

 

 
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Code Postal:

                                                                                                          

Tél: (      )

                                 

Courriel:                                      @

 

Numéro de membre:
Date de naissance:

 

 

Cotisation: Cochez (x) selon le cas

 Nouvelle   adhésion :         

 

Renouvellement:                                                                           

                                                                         

Changement d'adresse:

 

 

Votre contribution:

Un an       : 20.00$: Conjoint, 10.00$ par année:
Trois ans  : 50.00$:

 

 
Cinq ans   : 80.00$:

 

 

    Faire votre chèque à l'ordre de:

                           Association des Bernier d'Amérique inc.                     

           A/S de Céline Bernier

          31, rue Prince

St-Norbert d'Arthabaska, Québec

      G0P 1B0

 

 

Dernière modification : 30 octobre 2011
 


 

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