INSCRIPTION : MARATHON DE SAGUENAY 2011 10^e édition, le 12 juin 2011

Nom ______________________________________________

Prénom ____________________________________________

Adresse ______________________________________________________

Date de naissance _____________________________

Téléphone _________________________

Courriel   ________________________________________

Participation au : Marathon : ______ Semi-marathon : _____

Participation au : 5 km : ______

Catégorie : Homme _________ Femme _________

LES ORGANISATEURS SE DÉGAGENT DE TOUTES RESPONSABILITÉS EN REGARD DU MARATHON DU 13 JUIN 2010 À L’ARONDISSEMENT ARVIDA.

Signature   ______________________________________________

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION :

COÛT MARATHON : 45 $ en tout temps

COÛT SEMI-MARATHON : 15$ en tout temps

COÛT 5 KILOMÈTRES : 15$ en tout temps

Dossard No : _______ Temps ________________

Classement Général __________ Catégorie ______________

Pour paiement par chèque, envoyer à:

TALBOT, JOCELYN
3128 RUE ST-PATRICK
JONQUIERE, QC
G7S 5R1