PATROUILLE SUR SKIS MONT SUTTON

8, RUE BROMONT

SUTTON, (QUEBEC), J0E 2K0

 

NOM  PRENOM   SEXE :H F

ADRESSE VLLE  CODE POSTAL

TEL.RES  BUREAU CHALET  AUTRE

DATE DE NAISSANCE  Courriel

OCCUPATION  EMPLOYEUR

CARTE DE SECOURISME  "NIVEAU GENERAL"  "AVANCE"

NO. DE COURS   DATE D'EXPIRATION

CARTE DE REANIMATION CARDIO-RESPIRATOIRE et DEA "NIVEAU SOINS IMMEDIATS"

 

NO. DE COURS   DATE D'EMISSION 

Discipline : SKI ALPIN  PLANCHE À NEIGE  TELEMARK

Niveau : Intermédiaire  Avancé

Disponibilités : Fin de semaine  Semaine  jour(s)

DATE_                     

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SECTION A COMPLETER PAR LA DIRECTION

 

FORMATION/RECYCLAGE:_________________________________________________

                    Signature du responsable de la formation   Date

 

STATION DE SKI________________ NO. PATROUILLEUR___________

 

DATE D'ENROLEMENT______________________________________