Nom: Prénom:Adresse: app.:
Ville: Code postal:
Téléphone: Résidence: Travail: Cellulaire:
Date de naissance:
Occupation:
Courriel: (s.v.p., écrire lisiblement):
Choix d'ateliers:
Expériences, démarches, ateliers, formations réalisés ou en cours:
Retournez ce formulaire avec votre premier paiement à:
Mireille Provost
5537, rue Baldwin
Montréal, QC
H1K 3B7